Aanvraag Werkgeversaansprakelijkheid voor bestuurders
van een motorrijtuig

Gegevens aanvrager:
Bedrijfsnaam	*
Naam contactpersoon	*
Geslacht	Man Vrouw
Adres	*
Postcode	*
Plaatsnaam	*
Bank-/postrekeningnummer	*
Email	*
Kopie van deze aanvraag ontvangen?

Gewenste dekking:
RubriekA
Motorrijtuigen van de werkgever (incl. lease)
Aantal bedrijfsauto's (Premie € 35,- per object)
Aantal vrachtauto's (Premie € 45,- per object)
Aantal werkmaterieel (Premie € 25,- per object)

RubriekB
Motorrijtuigen van de werknemer (totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis van alle werknemers tezamen)
Tot 50.000km (basispremie €100,-)	Ja Nee, meer dan 50.000
(alleen invullen indien meer dan 50.000km, meerpremie € 25,- per 10.000 km extra gedeclareerde kilometers)	km


Minimum jaarpremie: €135,-
Premiebetaling geschiedt per jaar.
Gewenste ingangsdatum (Contractsduur: 1 jaar)

Algemene slotvragen:
Is in de laatste jaren een verzekering van u of een verzekerde opgezegd of geweigerd?	Ja Nee
Hebt u of een verzekerde feiten te melden omtrent eventuele verkeersdelicten die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?	Ja Nee
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of andere feiten die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?	Ja Nee
Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over uw persoon en/of de medeverzekerde(n) dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn?	Ja Nee

Ik verklaar
Ik ga akkoord met de voorwaarden en heb alle gegevens juist en correct ingevuld:	Ja

Eventuele opmerkingen:

Verzekeren

Particulieren

Aanvraag Werkgeversaansprakelijkheid voor bestuurders van een motorrijtuig

Gegevens aanvrager:

Gewenste dekking:

Algemene slotvragen:

Ik verklaar

Aanvraag Werkgeversaansprakelijkheid voor bestuurders
van een motorrijtuig